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Near Miss e Mancato Infortunio

Definizione, Importanza e Storia del Concetto

Cosa significa Near Miss? Cosa si intende per mancato infortunio?
Cercheremo in questa pagina di fornire più elementi possibili, con esempi pratici e reali, per analizzare a fondo il concetto di Near Miss o Mancato Infortunio o, ancora, Mancato Incidente. Comprenderne a fondo il significato è in effetti fondamentale se si vuole lavorare con strumenti utili ed efficaci per monitorare e migliorare la sicurezza nella propria azienda.
Guida completa ai Near Miss

Definizione di Near Miss e Mancato Infortunio

Il termine "Near Miss", comunemente noto come "Mancato Infortunio", indica una situazione in cui si verifica un evento con il potenziale di causare danni o infortuni gravi, ma per fortuna ciò non accade. Rappresenta un incidente potenziale che viene evitato grazie a circostanze fortunate o a interventi tempestivi.

Soffermiamoci un attimo su questi ultimi due elementi:

  • circostanze fortunate: è il concetto che viene espresso in tutte le definizioni di near miss: un evento danno non si verifica per puro caso, per fortuna. Ad esempio, passo sotto a una finestra e il vaso che cade dal davanzale, mi sfiora rompendosi a terra. E' facile comprendere che in questo caso l'infortunio è stato solo sfiorato. Per evitare che accada di nuovo, dovrò quindi intraprendere delle azioni. Ma a questo arriviamo dopo.

  • interventi tempestivi: difficilmente, nelle definizioni di Near Miss che troviamo in giro si fa cenno a questa circostanza. Riprendendo l'esempio del vaso, pensiamo al vaso che cade e un passante ci spinge via per evitare che ci colpisca in testa. E' vero che anche qui l'evento non si è verificato per puro caso (per fortuna il passante ha visto la scena e mi ha spinto via) ma ciò che davvero ha cambiato l'evoluzione degli eventi non è stato il caso ma l'intervento tempestivo dell'accorto passante.

Quando pertanto parliamo di Near Miss o di Mancati Infortuni o di Mancati Incidenti, teniamo ben presente che ciò che conta non è tanto la casualità dell'evento ma ciò che non ha fatto accadere l'evento dannoso, sia esso il fato o un intervento esterno tempestivo.

Molte definizioni di Near Miss fondamentalmente danno questa idea ma, quando andiamo a mettere in pratica il concetto, per definire se un evento va considerato o meno Mancato Infortunio, occorre avere ben presenti tutti gli elementi in grado di farci propendere per una conclusione piuttosto che l'altra.

Secondo la norma ISO 45001, Standard che si applica al Sistema di Gestione della Salute e Sicurezza sul Lavoro, il Near Miss / Mancato Infortunio è definito come un "evento nel quale si è verificata una situazione non desiderata, ma senza conseguenze gravi per la salute e sicurezza, o comunque, senza causare danni significativi all'ambiente circostante". Ampliamo qui la portata del concetto di Mancato Infortunio, estendendolo alla Salute e non solo alla Sicurezza: una fuga radioattiva poteva recare danni alle persone ma solo il vento ha fatto sì che nessuno fosse esposto perché ha diretto la nube in una zona disabitata.

Un'altra precisazione è d'obbligo: a volte si usa l'espressione di "Mancato Incidente"; ci piace chiarire che questa definizione è mutuata dall'inglese e in italiano funziona piuttosto male. Attenzione a non farsi fuorviare dalle parole perché il "Mancato incidente" per noi italiani ha un significato un po' diverso. Quando parliamo di Near Miss teniamo sempre ben presenti i due aspetti che lo compongono: un evento che solo per caso non ha portato un danno alla persona o alla salute. Per paradosso quindi, un incidente senza la potenzialità di produrre un infortunio (guido il mio mezzo e colpisco con lo specchietto il guard-rail) va trattato come semplice incidente (utile comunque tracciare il dato se si parla di fenomeni che si verificano in azienda).

Quindi possiamo definire "Near Miss" o "Mancato Infortunio" qualsiasi evento che solo per caso o intervento tempestivo non sia sfociato in un danno alla salute o alla persona.

La Piramide della Sicurezza (Triangolo di Heinrich)

La Teoria della Piramide della Sicurezza o "triangolo di Heinrich" è un concetto associato alle teorie sulla sicurezza sul lavoro sviluppate da Herbert William Heinrich. Heinrich: un pioniere nel campo della sicurezza industriale e famoso per la sua teoria delle "proporzioni delle lesioni". Questo modello concettuale sottolinea che per ogni incidente grave, ci possono essere decine o anche centinaia di incidenti minori e Near Miss.
Near Miss: Piramide sicurezza o triangolo di Heinrich
Il "triangolo di Heinrich" suggerisce che per ogni incidente grave sul lavoro, ci sono probabilmente 29 incidenti meno gravi e 300 incidenti che causano solo danni materiali. In altre parole, Heinrich ipotizzò che ci sia una relazione proporzionale tra gli incidenti più gravi e quelli meno gravi o senza lesioni. Questa teoria sottolinea l'importanza di affrontare gli incidenti minori e prevenirli per ridurre la probabilità di incidenti più gravi.

Abbiamo detto che un "Near Miss" (noto anche come "Mancato Infortunio") è un evento con il potenziale di causare danni o infortuni gravi, ma fortunatamente ciò non accade grazie a circostanze fortunate o a interventi tempestivi. Questi eventi, spesso trascurati, sono di fondamentale importanza nella prevenzione di incidenti gravi. In altre parole, a fronte di un certo numero di infortuni, il nostro sistema dovrebbe essere in grado di registrare un numero di eventi classificabili come Near Miss o Mancati Infortuni molto maggiore.
Va notato che il modello di Heinrich è stato oggetto di dibattito e critiche nel corso degli anni, e alcune organizzazioni hanno adottato approcci più moderni e complessi alla sicurezza sul lavoro. Tuttavia, il triangolo di Heinrich ha avuto un impatto significativo nella consapevolezza della sicurezza occupazionale.

Come Riconoscere un Near Miss o un Mancato Infortunio

Per riconoscere un near miss o un mancato infortunio, è importante prestare attenzione ai dettagli e avere una chiara comprensione delle potenziali conseguenze. Ecco alcune domande utili da porsi e cose a cui prestare attenzione:

Domande da porsi:

  • Cosa sarebbe potuto accadere se le cose fossero andate diversamente? Immagina come la situazione avrebbe potuto evolversi in modo negativo se non ci fossero state circostanze fortunate o interventi tempestivi.
  • Quali sono stati i potenziali rischi o pericoli coinvolti nella situazione? Valuta se ci fossero circostanze che avrebbero potuto comportare danni o infortuni gravi.
  • Le circostanze hanno influenzato la sicurezza e la salute delle persone coinvolte o dell'ambiente circostante? Considera se la situazione avrebbe potuto avere un impatto significativo sulla salute e la sicurezza delle persone o sull'ambiente.

Cose a cui stare attenti:

  • Segnali di potenziale pericolo: Riconosci segnali o comportamenti che indicano una possibile situazione di rischio. Questi potrebbero includere situazioni non pianificate, errori umani o malfunzionamenti di apparecchiature.
  • Procedure di sicurezza non seguite: Se noti che le procedure di sicurezza non sono state seguite correttamente o che sono state bypassate, potrebbe essere un segnale di un near miss.
  • Coinvolgimento di fattori fortuiti: Se la situazione è stata risolta principalmente grazie a circostanze fortunate o a interventi rapidi, è probabile che si tratti di un near miss.
  • Potenziale per danni o infortuni gravi: Valuta se la situazione aveva il potenziale di causare danni fisici gravi o impatti significativi sulla salute e sicurezza.
  • Conoscenza delle procedure di sicurezza: Verifica se le persone coinvolte erano ben addestrate e se conoscevano le procedure di sicurezza appropriate per gestire la situazione.

Per evitare di sbagliare, è essenziale essere obiettivi ed evitare di minimizzare la gravità della situazione. Anche se fortunatamente non si è verificato un infortunio, è importante riconoscere il potenziale pericolo e prendere misure preventive per evitare che situazioni simili si ripetano in futuro.

Storia del Concetto di Near Miss o Mancato infortunio: origini ed evoluzione

Le origini del termine "Near Miss", comunemente noto come "Mancato Infortunio", risalgono ai primi decenni del XX secolo, quando l'industria aeronautica e marittima stava facendo i primi passi significativi nel mondo tecnologico e industriale.

In questo periodo di fervente innovazione, si rese evidente che certe situazioni, se non fosse stato per circostanze particolarmente fortunate o per la pronta e abile manovra dell'equipaggio, avrebbero potuto trasformarsi in autentiche tragedie.

Queste realizzazioni pionieristiche sottolinearono l'importanza cruciale delle performance umane e delle condizioni ambientali nell'evitare eventi potenzialmente catastrofici.
Storia del concetto di near miss
Da allora, il termine "Near Miss" ha fatto strada, migrando da settori avanzati come l'aeronautica e la marittima a molte altre sfere industriali. È diventato un concetto chiave nell'identificare e comprendere gli incidenti potenziali che, per una serie di fortunate coincidenze o azioni pronte, sono stati evitati. Questo concetto ha assunto una rilevanza fondamentale nella promozione della cultura della sicurezza e nell'elaborazione di strategie preventive in vari ambiti industriali.

La Diffusione e l'Impatto del Concetto di "Near Miss" - Con il passare degli anni, il concetto di "Near Miss" ha conquistato sempre più spazio nelle pratiche industriali e nell'analisi dei rischi. L'ampia diffusione di questo termine è stata testimone del suo significativo impatto nel promuovere una mentalità proattiva verso la sicurezza sul lavoro. Le organizzazioni hanno imparato ad apprezzare l'importanza di riconoscere e affrontare situazioni potenzialmente pericolose prima che possano degenerare in incidenti veri e propri. In questo modo, il concetto di "Near Miss" è diventato un fondamento cruciale nella costruzione di ambienti di lavoro più sicuri e produttivi.

Esempi storici di Near Miss o Mancato Infortunio

Incidente dell'Apollo 12 (1969)
Durante la missione Apollo 12, il veicolo spaziale fu colpito da un fulmine poco dopo il lancio. Questo incidente avrebbe potuto avere gravi conseguenze, ma grazie all'addestramento e alla prontezza dell'equipaggio, l'incidente non causò danni irreversibili. Dopo l'incidente, la NASA implementò diverse azioni correttive per evitare che simili eventi si ripetessero:
  1. Miglioramento del Sistema di Monitoraggio del Tempo Atmosferico: La NASA ha rafforzato il sistema di monitoraggio del tempo atmosferico per identificare e prevenire situazioni meteorologiche potenzialmente pericolose durante il lancio di missioni spaziali.
  2. Procedimenti Operativi Migliorati: Sono stati rivisti e rafforzati i procedimenti operativi per l'equipaggio e il personale di controllo missione in caso di eventi simili durante il lancio.
  3. Addestramento e Simulazioni Intensificate: L'addestramento degli astronauti e del personale di controllo missione è stato intensificato per affrontare situazioni di emergenza durante il lancio.

Incidente del Volo QF32 (2010)
Nel 2010, il volo Qantas QF32 ha subito un guasto catastrofico al motore poco dopo il decollo. Sebbene l'evento sia stato estremamente pericoloso, l'equipaggio e i sistemi di sicurezza a bordo hanno impedito un disastro. Questo incidente ha portato a un'ampia serie di azioni correttive per migliorare la sicurezza dei voli:

  1. Revisione e Manutenzione dei Motori: Qantas ha implementato procedure di revisione e manutenzione più rigorose per i motori delle loro flotte, al fine di prevenire guasti simili a quello che ha causato l'incidente.
  2. Addestramento degli Equipaggi di Volo: Sono stati migliorati i programmi di addestramento degli equipaggi di volo per affrontare situazioni di emergenza, inclusi guasti ai motori.
  3. Procedimenti di Gestione delle Emergenze: Sono state riviste e rafforzate le procedure di gestione delle emergenze per garantire che gli equipaggi di volo siano adeguatamente preparati per gestire situazioni complesse.
  4. Ricerca e Sviluppo Tecnologico: L'industria dell'aviazione ha investito nella ricerca e nello sviluppo di tecnologie avanzate per prevenire guasti critici ai motori e per migliorare la sicurezza dei voli.

Case Study di Altri Potenziali Infortuni

Oltre ai celebri episodi di Apollo 12 e Volo QF32, vi sono altri esempi notevoli di incidenti potenziali che meritano attenzione. Un caso rilevante è rappresentato dall'incidente del volo United Airlines 232 nel 1989. In questa tragica situazione, un guasto al motore ha portato alla perdita di controllo dell'aereo, con un impatto devastante. Tuttavia, il coraggioso equipaggio e il personale di soccorso sono riusciti a salvare molte vite. Questo episodio è un esempio classico di come una serie di eventi fortuiti abbia evitato una tragedia ancora più grande.

Un altro caso di notevole importanza è l'incidente della centrale nucleare di Three Mile Island nel 1979. Un guasto al sistema di raffreddamento ha portato a una fusione parziale del nocciolo del reattore. Fortunatamente, grazie all'intervento tempestivo del personale, l'incidente è stato contenuto e non ha portato a una catastrofe di dimensioni molto peggiori. Questo episodio ha evidenziato l'importanza critica di procedure di emergenza ben pianificate e addestramenti adeguati.

Altri casi noti:

  • Incidente del Volo United Airlines 232 (1989): Un guasto al motore ha portato alla perdita di controllo dell'aereo. L'equipaggio e il personale di soccorso sono riusciti a contenere la situazione, evitando una tragedia ancora più grande.
  • Incidente della Centrale Nucleare di Three Mile Island (1979): Un guasto al sistema di raffreddamento ha causato una fusione parziale del nocciolo del reattore. Grazie all'intervento tempestivo del personale, l'incidente è stato contenuto senza conseguenze catastrofiche.
  • Crollo del Ponte Tacoma Narrows (1940): Conosciuto come il "Galloping Gertie", il ponte si è piegato e crollato a causa di una frequenza di risonanza che ha portato alla sua distruzione. Fortunatamente, non ci sono state vittime umane.
  • Incidente Ferroviario di Eschede (1998): Un guasto strutturale ha portato al deragliamento di un treno ad alta velocità. Questo incidente ha portato a una revisione delle procedure di manutenzione e sicurezza ferroviaria.
  • Esplosione del Razzo Proton-K (1989): A causa di un errore di progettazione, il razzo Proton-K è esploso poco dopo il lancio. Fortunatamente, l'area di lancio era stata evacuata in tempo, evitando vittime.
  • Rottura della Diga di Teton (1976): Una frattura nella diga ha portato al rilascio di una grande quantità d'acqua. Grazie all'evacuazione tempestiva, non ci furono vittime umane, ma i danni furono ingenti.

Come Prevenire i Near Miss o Mancati Infortuni

Per mitigare i rischi di Near Miss o Mancati Infortuni, è fondamentale adottare approcci proattivi e mirati. Le seguenti strategie possono rivelarsi particolarmente efficaci:

  • Analisi dei Processi Operativi: Condurre una revisione approfondita dei processi operativi al fine di individuare potenziali situazioni a rischio. Questa fase di analisi è cruciale per identificare e correggere eventuali falle o vulnerabilità nel sistema.
  • Formazione e Addestramento: Garantire che i dipendenti siano adeguatamente formati e preparati per riconoscere e gestire situazioni a rischio. L'istruzione mirata fornisce loro le competenze necessarie per reagire prontamente e in modo appropriato in situazioni critiche.
  • Cultura della Sicurezza: Promuovere all'interno dell'organizzazione una cultura aziendale che ponga un'enfasi prioritaria sulla sicurezza. Incentivare la segnalazione attiva di Near Miss e incoraggiare il coinvolgimento di tutti i membri del team nella promozione di un ambiente di lavoro sicuro e collaborativo.
  • Monitoraggio Attivo dei Near Miss: Implementare un sistema robusto di monitoraggio dei Near Miss. Questo permette di registrare e analizzare dettagliatamente gli incidenti potenziali, identificando le cause sottostanti e mettendo in atto azioni correttive mirate.
  • Valutazione dei Rischi Periodica: Condurre regolari valutazioni dei rischi per identificare nuove potenziali situazioni a rischio o per valutare modifiche nelle condizioni lavorative che potrebbero influenzare la sicurezza.
  • Implementazione di Sistemi di Sicurezza Tecnologici: Introdurre tecnologie avanzate come sistemi di allarme, monitoraggio automatico o controlli di sicurezza che riducono la possibilità di errori umani e contribuiscono a prevenire situazioni pericolose.
  • Coinvolgimento dei Lavoratori: Coinvolgere attivamente i lavoratori nella promozione della sicurezza. Chiedere il loro contributo nella segnalazione di potenziali rischi e incoraggiarli a proporre soluzioni e miglioramenti.
  • Mantenimento di Registri Dettagliati: Mantenere registri accurati di tutti i Near Miss identificati, includendo informazioni sulle circostanze, le azioni intraprese e le correzioni apportate. Questi dati possono essere utili per analizzare le tendenze e prevenire recidive.
  • Auditing della Sicurezza: Condurre audit regolari per valutare l'efficacia delle misure di sicurezza implementate e identificare eventuali aree che richiedono miglioramenti.
  • Condivisione delle Informazioni e dell'Apprendimento: Diffondere informazioni relative ai Near Miss all'interno dell'organizzazione, promuovendo la condivisione delle lezioni apprese e incoraggiando la diffusione delle buone pratiche.
  • Risposta Rapida e Indagini Approfondite: In caso di Near Miss, agire tempestivamente per identificare le cause profonde e implementare azioni correttive appropriate per prevenire recidive.
  • Innovazione e Miglioramento Continuo: Cercare costantemente nuove tecnologie, procedure o metodologie che possano migliorare ulteriormente la sicurezza sul posto di lavoro.
  • Sensibilizzazione Continua: Mantenere una cultura della sicurezza attiva attraverso campagne di sensibilizzazione e formazione periodica sulle pratiche sicure.

Implementando una combinazione di queste strategie, un'organizzazione può creare un ambiente di lavoro più sicuro, riducendo significativamente la probabilità di Near Miss e Mancati Infortuni. Questo, a sua volta, contribuisce a preservare la salute e la sicurezza dei dipendenti e a promuovere una cultura del lavoro responsabile e orientata alla sicurezza.

Vantaggi del Monitoraggio dei Near Miss

Il monitoraggio attivo dei Near Miss offre una serie di vantaggi cruciali per un ambiente di lavoro sicuro e produttivo. In primo luogo, consente di identificare e correggere le potenziali fonti di rischio prima che si trasformino in incidenti reali. Questo non solo protegge la salute e la sicurezza dei dipendenti, ma contribuisce anche a preservare l'integrità dell'organizzazione, riducendo potenziali costi associati a infortuni gravi.

Inoltre, analizzare i Near Miss promuove una cultura della sicurezza proattiva, incoraggiando i dipendenti a essere più consapevoli dei rischi e a segnalare potenziali situazioni pericolose. Ciò crea un ambiente di lavoro in cui la sicurezza è prioritaria e in cui tutti sono coinvolti nella prevenzione degli incidenti.

Al contrario, ignorare i Near Miss può comportare conseguenze gravi. Situazioni che potrebbero essere state corrette o prevenute potrebbero sfociare in incidenti gravi con conseguenze devastanti per i lavoratori e per l'azienda stessa. Inoltre, l'assenza di analisi dei Near Miss può influenzare negativamente la reputazione dell'azienda e la fiducia dei dipendenti.

In conclusione, il monitoraggio attivo dei Near Miss è un pilastro fondamentale per la promozione della sicurezza sul lavoro e per il successo a lungo termine di qualsiasi organizzazione.
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