Aree Tematiche > SICUREZZA SUL LAVORO > Valutazione dei rischi
Lezioni apprese da incidenti sul lavoro
Gli incidenti sul lavoro sono eventi critici che mettono in evidenza lacune nei controlli, nelle procedure, nell’organizzazione o nelle misure di prevenzione e protezione.
Analizzare un incidente non significa cercare un responsabile “a posteriori”, ma capire quali barriere hanno fallito: cosa è andato storto nell’interazione tra persone, attrezzature, ambiente e regole operative; e perché le misure previste non hanno impedito l’evento.
In questa pagina analizziamo incidenti realmente accaduti con un approccio post-evento, per ricostruire cause immediate e cause profonde, individuare lezioni apprese e trasformarle in azioni correttive e aggiornamenti concreti del DVR.
Questa pagina ha finalità correttive e di apprendimento: si colloca dopo l’evento. Se cerchi esempi “prima dell’evento”, vedi i casi di studio preventivi del pilastro.
Perché analizzare gli incidenti è fondamentale
L’analisi degli incidenti consente di:
- individuare cause immediate e cause profonde;
- individuare segnali deboli e quasi incidenti che anticipano eventi più gravi;
- verificare l’efficacia reale delle misure preventive adottate;
- aggiornare la valutazione dei rischi sulla base di eventi concreti;
- rafforzare la cultura della sicurezza attraverso l’apprendimento organizzativo.
Le lezioni apprese costituiscono un input essenziale per il riesame e l’aggiornamento del DVR, trasformando l’esperienza in misure correttive e preventive più robuste.
Caso 1 – Incidente in un magazzino logistico
Descrizione dell’incidente
In un magazzino di logistica, un lavoratore è rimasto gravemente infortunato a seguito dell’impatto con un carrello elevatore durante le operazioni di prelievo della merce.
Analisi delle cause
L’analisi post-evento ha evidenziato:
- manovra non sicura del carrello elevatore;
- assenza di una separazione fisica tra aree pedonali e aree di transito dei mezzi;
- formazione insufficiente degli operatori.
Cosa mancava nella valutazione dei rischi (DVR)
Il rischio di investimento in area promiscua era presente ma non risultava governato con misure strutturali e organizzative adeguate (separazione dei flussi, regole di circolazione, controlli operativi).
Lezioni apprese
L’incidente ha evidenziato la necessità di:
- definire regole di viabilità interna (velocità, precedenze, punti ciechi, segnalazioni);
- rafforzare la formazione e la certificazione degli operatori;
- progettare i layout di magazzino con separazione dei flussi;
- formalizzare procedure operative più rigorose.
Azioni correttive adottate
- introduzione di piano di viabilità e verifiche periodiche di rispetto delle regole (audit/controlli).
- revisione del programma di formazione;
- installazione di segnaletica e barriere fisiche;
- aggiornamento delle procedure operative.
Caso 2 – Esplosione in una fabbrica chimica
Descrizione dell’incidente
In uno stabilimento chimico si è verificata un’esplosione durante la miscelazione di sostanze incompatibili, causando lesioni gravi e danni strutturali.
Analisi delle cause
L’indagine ha rilevato:
- mancato rispetto delle procedure di miscelazione;
- sistema di ventilazione non adeguato;
- formazione carente sui rischi chimici.
Cosa mancava nella valutazione dei rischi (DVR)
L’evento indica che gli scenari di reazione indesiderata non erano sufficientemente presidiati: la valutazione del rischio non si traduceva in istruzioni operative vincolanti, controlli sistematici e verifiche di compatibilità prima della miscelazione.
Lezioni apprese
L’evento ha evidenziato:
- la necessità di introdurre verifiche di compatibilità e check pre-operativi prima delle operazioni critiche;
- l’importanza della standardizzazione delle procedure;
- il ruolo critico degli impianti di aspirazione;
- la necessità di una formazione specifica e continua.
Azioni correttive adottate
- introduzione di un processo di gestione del cambiamento (MOC) per modifiche a sostanze, processi e procedure, con aggiornamento DVR;
- revisione delle procedure di miscelazione;
- potenziamento degli impianti di ventilazione;
- introduzione di programmi formativi strutturati.
Caso 3 – Caduta da un’impalcatura in cantiere
Descrizione dell’incidente
Un lavoratore edile è caduto da un’impalcatura durante lavori in quota, riportando lesioni gravi.
Analisi delle cause
L’analisi ha evidenziato:
- mancato utilizzo dei DPI anticaduta;
- assenza di ispezioni periodiche delle impalcature;
- formazione inadeguata sui lavori in quota.
Cosa mancava nella valutazione dei rischi (DVR)
Il rischio di caduta era noto, ma non era garantita l’efficacia delle misure: mancavano controlli operativi sistematici sull’uso dei DPI, sulla idoneità delle opere provvisionali e sulla verifica reale delle condizioni di lavoro in quota.
Lezioni apprese
L’incidente ha messo in luce:
- la necessità di definire responsabilità e frequenze di vigilanza e controllo operativo (chi verifica, quando e con quale checklist);
- l’importanza del controllo sull’uso dei DPI;
- la necessità di ispezioni sistematiche;
- il valore della formazione specifica per lavori ad alto rischio.
Azioni correttive adottate
- formalizzazione di checklist e registrazioni di verifica (ponteggi/opere provvisionali, DPI e condizioni operative);
- rafforzamento delle politiche sull’uso dei DPI;
- introduzione di check periodici sulle strutture;
- formazione mirata per il personale.
Il ruolo delle lezioni apprese nella valutazione dei rischi
Le lezioni apprese da incidenti reali consentono di:
- individuare rischi sottovalutati o non adeguatamente gestiti;
- migliorare la qualità della valutazione dei rischi;
- aggiornare il DVR in modo coerente con l’esperienza operativa;
- prevenire il ripetersi di eventi analoghi.
In pratica, le lezioni apprese trasformano un evento negativo in un miglioramento misurabile: procedure più chiare, controlli più efficaci e misure più coerenti con i rischi reali.
Collegamento con il processo di valutazione dei rischi
L’analisi degli incidenti rappresenta una fase fondamentale del riesame e aggiornamento della valutazione dei rischi, in particolare quando:
- si verificano infortuni o quasi incidenti;
- emergono criticità non previste;
- cambiano le condizioni operative.
Questo passaggio completa il ciclo: valutazione (prima) → evento/near miss (se accade) → analisi → aggiornamento DVR (dopo).